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医保支付对分级诊疗的影响

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分级诊疗是我国医疗服务体系改革的重要环节,对于解决看病难建立有序就医及提高医疗服务整体效率具有重要意义。因此本文分析了分级诊疗制度实施的背景,阐述了医保支付制度和分级诊疗之间的关系,以及医保支付与分级诊疗的现状,分析出在当今形势下推行分诊医疗所面临的问题,并从不同方面论述了医保支付对分级诊疗的影响,从而提出对医保支付改革的相关建议,希望能够为分级诊疗制度的进一步完善提供一定的参考价值。
关键词:医保支付;分级诊疗;影响;更多范文
医保支付对分级诊疗的影响
近年来,我国三项基本医疗保险制度参保率保持在95%以上,大病保险全面推开,医疗保障水平大幅提升。基本实现了全民医保目标,人们对自身的健康有了更高的要求和期待。但是人们看病贵、看病难的问题却仍然没有得到有效的解决,政策落实不到位。人们的就医情绪受到很大影响,医患矛盾十分容易爆发,从而产生严重的社会影响。为此,相关部门针对性地提出通过医保控费推进分级诊疗制度实施,以期缓解看病贵、看病难等问题。而在全民医保时代,医保支付作为医疗机构收入的主要来源,其影响已从医疗机构层面上升到整个医疗卫生服务体系层面。2017年国务院办公厅印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》,提出自今年起全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,到2020年,全国范围内普遍实行适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式,按项目付费占比明显下降。不难看出,全面和系统的医保支付方式改革,将成为新阶段深化医改的“引擎”,以及“三医联动”的催化剂。
事实上,生老病死是每个人都要经历的客观规律,不可避免。人们一旦生病就可能面临高额的医疗支出和财务风险。医疗保险虽然对个人而言患病风险是不可预测的,但是对于一个群体而言,却是可以预测的。按照大数法则,医疗保险社会共济的特性,可以帮助人们提高抵制疾病风险的能力,起到了保护网的作用。使人们所面临的医疗费用风险降低,并为人们提供基本的医疗保障,维护人们的利益。基本医疗保险制度建立起定点医疗机构制度,在定点范围内群众可自由选择就医。其政策的目的就是让群众用脚投票,促进竞争,以期提升医疗机构服务的水平和质量。事实上,这一目的得到了很好的实现,群众对此给予肯定评价。随着全民医保制度的建立,在保障群众就医选择权方面取得显著成绩之时,医保“控费”的要求也很快凸显出来;此外,优化就医秩序,解决城市医院人满为患的要求也被包括政府、就医者在内的社会各界所关注。分级诊疗有了这么多潜在的制度获益者,加快建立分级诊疗制度的呼声日益高涨。
而分级诊疗作为医改的重要内容,很多改革先行地区为了推动分级诊疗,在医保支付方式方面已经有了一些创新,但是上下级医院之间、新的医疗联合体之间以及对患者规范就医的激励机制还存在很多问题,因此医保支付方式的改革对于分级诊疗的发展具有一定的影响。因此本文将从分析医保支付与分级诊疗二者之间的关系开始,提出医保支付与分级诊疗的现状,从而概括出医保支付对分级诊疗的影响,最后针对性的提出分级诊疗对医保支付改革的期望。希望能为医保支付制度的改革以及分级诊疗的完善提供一些有帮助的借鉴。
分级诊疗是调整资源分配、利益格局和资源利用效率的关键政策,是提高医疗服务体系效能的重要推进力量,分级诊疗的主要目标是基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。而参保人员自由择医,是基本医疗保险制度建立的成果之一,也是被广大参保人员高度认可的。通过保障参保人员就医选择权,促进医疗市场的竞争,从而改善就医服务环境、提高医疗服务质量,是基本医疗保险制度建设的内在目标。分级诊疗制度与此是“相悖而行”的,两者似乎没有交点。在“控费”压力不十分凸显的情况下,医保部门不会主动拿自己的改革成果开刀。即使医保部门愿意,参保人员也不一定愿意。随着时间的推移,自由择医带来了就医秩序的紊乱,加大了医保基金支出压力,客观上也加重了看病难、看病贵,医保部门也因此吃尽了进退维谷之苦。
医疗卫生资源的稀缺性及其需求的无穷性使得医疗卫生服务市场出现了供不应求的局面,供不应求指的是市场上的需求大于供给,它会引起患者“看病难”的问题,同时还会加重医疗卫生服务价格上涨的趋势,“看病难”会造成患者相对等待就医时长的增加,同时还由于医疗卫生资源总体不足,使得平均一单位资源所对应的需求人数增加,最终导致实际分到患者个人的资源数量减少。医保制度的实施可以解决“看病贵”的问题,分级诊疗制度的实施可以缓解“看病难”的问题。在全民医保的背景下,我国医保制度进一步发展的方向就是构建和强化公共服务体系,保障城乡居民获得最有效的医疗卫生服务。国际经验证明分级诊疗制度是可靠且高效的一种就医模式。我们应该清楚地认识到,实施分级医保报销,提高基层报销比例可以影响分级诊疗,却不能极大的推进分级诊疗的实施。影响分级诊疗推进的因素很多,但多是从整体效率和经济学角度提出的,常常忽略了非经济的因素,如社会、心理等。

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